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Guía de los anticoagulantes orales disponibles a día de hoy

1⃣ ¿ Qué es un anticoagulante ?

 

Un anticoagulante es un medicamento o fármaco que disminuye la coagulación de la sangre.

¿ Qué significa esto ?

La coagulación de la sangre es un sistema de proteínas que funciona como un efecto cascada que cuando se pone en marcha va desencadenando o activando en pasos sucesivos todo el sistema de proteínas del cual está compuesto para formar finalmente el coágulo o trombo. Este sistema está en perfecto equilibrio como si de una balanza se tratara , hasta que ocurre algo que lo inclina hacia alguno de los lados al sangrado o a la trombosis.

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La clásica cascada de la coagulación
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Resumen de la cascada de la coagulación para formar el coagulo

 

Los fármacos anticoagulantes actúan en distintos puntos de esta cascada para que no se produzca un trombo en las personas que están predispuestas a ello.

2⃣  ¿ Para qué se utilizan los anticoagulantes ? ¿ Quienes necesitan tomar anticoagulantes ?

Cómo hemos comentado antes para que no se produzca un trombo.  ¿ Cuándo necesitamos evitar los trombos ?

En condiciones normales necesitamos que se forme un coagulo por ejemplo cuando nos hacemos una herida para detener la hemorragia y a nivel interno igual si hay ruptura de algún vaso hace falta que se forme un coagulo para taponar y detener la hemorragia.

Pero hay situaciones que muchos tenemos a nuestro alrededor en que la formación de este coagulo no es deseable , son situaciones en que los coágulos o trombos se forman donde no deben.

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Formación de un trombo no deseado
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Inicio de la formación de un trombo tras una herida o rotura vascular

 

 

 

 

 

 

 

 

En resumen los fármacos anticoagulantes orales se utilizan para la prevención primaria y secundaria (  cuando ya se ha producido el trombo) de la trombosis .

¿ Quién necesita prevenir la trombosis ?

Las personas en situación de riesgo de trombosis :

⏺ Las personas en riesgo de Ictus ( trombosis cerebral) o trombosis en otros lugares debido a que padecen una cardiopatía :

1. Fibrilación auricular y otras arritmias auriculares.
2. F.A. con estenosis de la válvula mitral
3. Miocardiopatía dilatada
4. Válvulas mecánicas

Estas situaciones hacen que la sangre no siga el flujo que debe y se favorece la formación de trombos en el corazón que desde allí se desplaza a otros lugares.

⏺ Las personas con o con riesgo de Enfermedad tromboembólica ( Trombosis venosa de extremidades , pulmón o lugares menos frecuentes ) .

La Enfermedad tromboembólica suele tener factores de riesgo desencadenantes que pueden ser adquiridos o genéticos lo que se suele llamar trombofilia o hipercoagulabilidad, pero con una frecuencia elevada ocurre espontáneamente sin factor predisponente  ( idiopático)

3⃣ Tipos de anticoagulantes orales que disponemos hoy en día:

 

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Anticoagulantes que disponemos hoy en día

 

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 Los clásicos :  AntivitaminasK (Dicumarínicos ): Acenocumarol ( Sintrom®) y Warfarina ( Aldocumar® ) .
Actúan a varios niveles del sistema de coagulación y necesitan ser medida la intensidad de la anticoagulación ( mediante la determinación del INR) ya que si nos salimos de los rangos establecidos los riesgos pueden ser graves,  por debajo de rango se puede producir una trombosis y por encima de rango se puede sangrar con una gravedad variable .

Desde hace más de 50 años que fueron descubiertos por azar como se realizan muchos hallazgos han sido muy útiles para , podemos decir claramente para prevenir trombosis y salvar vidas. Por ejemplo una persona portadora de un válvula mecánica si no es tratada con estos anticoagulantes además de poder sufrir un ictus , puede sufrir una trombosis de la válvula y fallecer , de ahí su importancia.

Hasta hace pocos años eran los anticoagulantes por vía oral eficaces para todos los grupos de riesgo de sufrir trombosis, de los que disponíamos.

Se precisa de controles mensuales o más frecuentes. El análisis que indica el grado de anticoagulación es el INR y su rango es variable dependiendo de la indicación ( en general entre 2 y 3.5 )

Icono-corazón-rosaLos Nuevos ( aparecen a partir de 2011)

 – Dabigatran (Pradaxa®) que tiene efecto anti trombina II , es decir su efecto no es sobre varias proteínas de la coagulación como con los AntivitaminaK ( sintrom®) sino que ejerce su efecto solo sobre la trombina por lo que en teoría según los estudios realizados con la dosis recomendada ejercen su  efecto , que es predecible sin necesidad de control.

   – Rivaroxaban (Xarelto®)  , Apixaban (Eliquis®) y Edoxaban (Lixiana®) :
                 

Su efecto es anti factor Xa de la coagulación , por lo que como el dabigatran su efecto es predecible y no necesitan controles periódicos de anticoagulación como los dicumarínicos.

 

Lugar donde actúan los anticoagulantes
Lugar donde actúan los anticoagulantes

 

Pero hay situaciones en que si es necesario poder medir la intensidad de la anticoagulación :

¿ Cuando medir los niveles de NACOs? : Cuando nos encontramos con una Hemorragia mayor, o ante procedimientos urgentes, sospecha de sobredosis o posible interacción con drogas, Insuficiencia  Renal. Ante una trombosis , para distinguir si es porque no sigue bien el tratamiento.

Las pruebas de coagulación habituales son de utilidad limitada para su medición. Están en desarrollo pruebas específicas para cada uno de ellos .

Otra cuestión a debate es la reversión de su efecto cuando es necesario . En Europa hay un antídoto aprobado, Idarucizumab ( (Praxbind®) para dabigatran. La reversión de los anti-Xa (Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban) sigue siendo problemática ,  y hay que manejarlos con una correcta aplicación de los componentes inespecíficos de los que disponemos.

La duración del efecto de los anticoagulantes de acción directa es menor que con los Antivitamina K , por lo que la desaparición de su efecto es más rápido.

 

4⃣ ¿ Qué anticoagulante es el que mejor me viene a mí ?

Los AntivitaminasK  ( Sintrom® y Aldocumar® ) son efectivos en todas las personas que necesitan tomar anticoagulantes.

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¿ Qué anticoagulante me viene mejor a mí ?

Los anticoagulantes de acción directa ( Pradaxa®Xarelto®,Eliquis®,Lixiana® ) como nuevos que son se han ido introduciendo para las indicaciones que en los estudios se ha demostrado que son efectivos y lo  son para pacientes con Fibrilación auricular sin lesión valvular ( considerándose lesión valvular una estenosis moderada o grave de la válvula mitral ).

Y en las personas con trombosis venosa  que no tienen un Síndrome antifosfolípido.

No están recomendados en las mujeres embarazadas. Se están estudiando en las trombosis de las personas con cáncer.

Y están claramente contraindicados en los pacientes con válvulas mecánicas.

Por lo que hay que individualizar y valorar en cada persona cual es el anticoagulante idóneo para él . Hay normas de actuación generales , pero hay que tener siempre en cuenta los factores individuales.

A día de hoy el Sistema Nacional de Salud no financia los anticoagulantes de acción directa para la Enfermedad Tromboembólica venosa.

Si es financiado para los casos de Fibrilación Auricular en pacientes en situación de hipersensibilidad a los AntivitaminaK ( sintrom®) o que estuvieran contraindicados , en antecedentes de hemorragia intracraneal o de alto riesgo de padecerla,en los pacientes que a pesar de estar con antivitamina K ( sintrom®) sufren algún proceso tromboembólico o en los que no se consigue un buen control a pesar de un tratamiento correcto o en los que es imposibe el acceso al control del INR.

5⃣Precauciones que debo de tener y efectos secundarios que pueden producirme:

Vida normal, alimentación normal variada sin abusar de nada , en líneas generales hábitos de vida saludables esto es aconsejable para todas las personas tomen o no anticoagulantes.

Es importante el cumplimiento del tratamiento porque tanto la falta de una dosis como la toma de la dosis por duplicado nos pueden situar en riesgo de sangrado o de trombosis que son los dos efectos secundarios por excelencia de todos los anticoagulantes tanto de los clásicos como de los nuevos.

Debemos de seguir los controles que se nos indiquen , todos los anticoagulantes precisan de algún tipo de control y supervisión por el médico y mejor si es bajo una unidad de anticoagulación .

Referencias:

  • Guía SEHH-SETH para el manejo de los nuevos anticoagulantes orales 2015
  • INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT_ACOD/V5/21112016 Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular Fecha de publicación: 21 de noviembre de 2016. Ministerio de Sanidad, servicios sociales e Igualdad
  • INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO PT-IDARUCIZUMAB/V1/20062016 Informe de Posicionamiento Terapéutico de idarucizumab (Praxbind®) como antídoto específico para revertir el efecto anticoagulante de dabigatrán en situaciones de urgencia Fecha de publicación: 20 de junio de 2016.Ministerio de Sanidad, servicios sociales e Igualdad

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