Enfermedad de Willebrand

¿ Qué es la Enfermedad de Von Willebrand?

 

Las enfermedades por trastornos de la coagulación son bastante variables , y vemos desde personas asintomáticas a personas con importantes problemas de sangrado que les condicionan su vida de forma importante.

Hoy hablamos de la Enfermedad de Von Willebrand que es una enfermedad por un trastorno de la coagulación.

Cascada de la coagulación
Cascada de la formación del coagulo

 

Se trata de una enfermedad descrita por primera vez  por Erik von Willebrand en 1924 en una familia, en la que observó la presencia de hemorragias cutaneomucosas en las personas que la padecían. Estos, a diferencia de la hemofilia, se daba tanto en hombres como mujeres.

La Enfermedad de Willebrand es probablemente la alteración de la coagulación más frecuente , pero su verdadero alcance está todavía por conocer ya que las formas leves  pueden no ser diagnosticadas.

En la actualidad se conoce que la enfermedad de von Willebrand no es un trastorno único sino que realmente comprende un grupo heterogéneo de desordenes  hemorrágicos  («en cuanto a su transmisión genética, manifestaciones clínicas, expresión biológica y mecanismos patogénicos de instauración»).

El denominador común de todas las formas de expresión de esta enfermedad es un trastorno de la función o de la cantidad del Factor vWF circulante.

El vWF forma parte de un grupo de moléculas  que desempeñan un papel muy importante en la unión de las plaquetas con la pared de los vasos sanguíneos ( digamos que es el primer paso para el inicio de la formación del coagulo).

formacion-del-trombo
Unión de las plaquetas

Además de ejercer otras funciones importantes para la coagulación de la sangre (es la proteína transportadora del Factor VIII plasmático )

Además de la forma hereditaria que se trasmite de un modo autosómico, existe una forma adquirida que se encuentra asociada a diversas situaciones clínicas y que cursa de un modo similar a la forma hereditaria.

Icono-corazón-rosaLa Estructura y función del factor von Willebrand

F VIII:C: Actividad coagulante del FVIII
FVIII:Ag: Expresión antigénica del FVIII
FvW:Ag: Expresión antigénica del FvW.
FvW:RCo: Prueba funcional del FvW (cofactor de la ristocetina).

Son nombres raros , pero es así. Si se sospecha que padecemos una Enfermedad de Von Willebrand estarán incluidos en las pruebas diagnósticas.
El factor von Willebrand es una glicoproteína que circula junto con el Factor VIII que tiene la actividad coagulante .  Sus niveles aumentan a medida que aumenta la edad y al igual que sucede con el factor VIII las personas de grupo A tienen niveles más altos que las de grupo O.

Factor Von Willebrand
Estructura Factor Von Willebrand

 

Icono-corazón-rosa Tipos de enfermedad de Von Willebrand según su estructura molecular

  • El tipo 1 es la forma más común, afectando a aproximadamente tres cuartas partes de las personas que han heredado VWD. Las personas con este tipo no producen suficiente factor de von Willebrand (VWF) o tienen una eliminación anormalmente rápida de VWF del torrente sanguíneo.
    ● El tipo 2 es la segunda forma más común. Las personas con este tipo de VWF, lo producen de forma normal pero la función de la proteína es anormal. Y hay dos subtipos del tipo 2 que tienen características diferentes.
    ● El tipo 3 es la forma más rara de VWD. Las personas con el tipo 3 no producen VWF en absoluto o tienen una eliminación extremadamente rápida de VWF del torrente sanguíneo. Este tipo se detecta generalmente temprano en la vida porque conduce a los síntomas de sangrado más severos.

Icono-corazón-rosaPrevalencia y genética

El tipo I es el más frecuente (75% de los casos), mientras que el 19% de los pacientes tienen formas variantes del tipo II.

En el tipo I, así como en gran parte de las variantes del tipo II, el patrón de herencia es autosómico dominante, de penetrancia incompleta y con expresión  variable, incluso en miembros de una misma familia. El tipo III y alguna forma del tipo II, por ejemplo la IIC, tienen un patrón de herencia autosómico recesivo. Los individuos afectados pueden ser tanto homocigotos como dobles heterocigotos. Los heterocigotos suelen estar asintomáticos.

Icono-corazón-rosa Cuadro clínico

A diferencia de la hemofilia, las manifestaciones hemorrágicas más importantes de la enfermedad de Von Willebrand son las mucocutáneas, mientras que las hemartrosis o hemorragias musculares sólo se observan en el tipo III de la enfermedad, donde tampoco se detecta factor VIII:C.

Los sangrados nasales , de encías , sangrados uterinos son las complicaciones más frecuentes. Pueden presentarse hemorragias gastrointestinales en el 10% de los enfermos, manifestación que en ocasiones se asocia a la presencia de malformaciones vasculares, angiodisplasias o telangiectasias hereditarias.

Epíxtasis
Sangrado nasal

 

La ausencia de historia de sangrado no excluye el diagnóstico de EvW ya que en la mitad de los pacientes ocurre esta situación. El embarazo suele ser bien tolerado ya que se produce un aumento de los niveles basales,

Icono-corazón-rosa Diagnóstico

Puede sospecharse el diagnóstico en enfermos con antecedentes de hemorragias en mucosas e historia familiar positiva que afecta a ambos sexos.

1.  El tiempo de hemorragia es un parámetro fundamental para establecer el diagnóstico, ya que está alargado en todos los casos.

El TTPA  o Tº de cefalina ( tiempo que estudia una de las vías de la coagulación  en la que interviene el Factor VIII) puede ser normal o prolongado, dependiendo de la cantidad de factor VIII circulante. Esta proteína está ausente en el tipo III, reducida de forma variable en el tipo I y normal en algunas variantes del tipo II.

2. Para establecer el diagnóstico correcto es muy importante el estudio de la cantidad ¿ cuánto hay ? y ¿ cómo funciona?  el FactorvWF circulante.

La determinación funcional del vWF circulante se realiza con lo que se llama  actividad del FvW como cofactor de la ristocetina.

3. Análisis multimérico del FvW.
Prueba compleja pero a veces imprescindible para clasificar adecuadamente las diferentes variantes de la enfermedad.

Es aconsejable intentar clasificar a cada enfermo dentro de los diferentes subtipos de la enfermedad de Von Willebrand. Su interés radica no sólo en establecer un diagnóstico, pronóstico y consejo genético correctos, sino que también puede ser un factor de consideración importante en la elección del tratamiento.

Icono-corazón-rosaDiagnóstico diferencial

Se debe hacer con enfermedades que cursan con alteración en la función de las plaquetas.

Icono-corazón-rosa Tratamiento

La elección del tratamiento depende del tipo. El objetivo es el control de la hemorragia, para lo que se intentará normalizar dos parámetros: el tiempo de hemorragia y la concentración de factor VIII.

En el tipo I clásico de la enfermedad, el tratamiento de elección es un medicamento llamado DDAVP ( o desmopresina), con el que se consigue corregir el tiempo de hemorragia y se elevan considerablemente los valores de VWF.

En el tipo III, así como en determinadas variantes del tipo I, el DDAVP no es efectivo, por lo que se recomienda concentrado de Factor VW.

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El DDAVP puede estar contraindicado en algunas variantes del tipo II al ocasionar una disminución de la cifra de plaquetas.

El empleo de fármacos antifibrinolíticos ( evita que los coagulos de sangre se disuelvan )  puede ser un recurso terapéutico útil como prevención y tratamiento de hemorragias de la cavidad bucal e incluso de las menorragias ( sangrados uterinos). En ocasiones, en el control de estas últimas el empleo de estrógenos o anticonceptivos orales puede ser beneficioso.

Icono-corazón-rosaComplicaciones del tratamiento

El 10% de los pacientes con enfermedad de Von Willebrand de tipo III que han sido politransfundidos desarrollan anticuerpos precipitantes contra el vWF. La aparición de los inhibidores dificulta enormemente el tratamiento.

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